Giunta Regionale
Direzione Formazione e Istruzione
Domanda di partecipazione
(va rivolta a tutti i richiedenti)

Richiesta di partecipazione e dati anagrafici

...l... sottoscritto/a ............................................................…………………………..................(Cognome Nome).

Sesso  M  |__|      F |__|

nato/a a.....................................................………(Comune)…………………………………………..…….......... 

(Provincia)……………………..…..…..(Stato)..……………………………………….

il |__|__|__|__|__|__|__|__|           (gg/mm/anno)

Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

fa domanda di partecipazione al bando di selezione per il conferimento di una borsa di ricerca nell'ambito del progetto dal Titolo: “Nuovi parametri di qualità nella scuola primaria: favorire l'apprendimento attraverso interventi sull'ambiente interno” - Codice progetto: 2105-0010-1463-2019 - Intervento: Sviluppo e test di App per la rilevazione del benessere e cognitive effort in aula.

Al riguardo dichiara:
- di avere la cittadinanza  ………………………………………………………………………………….………….
- di risiedere in: 
Via/Piazza ....……………………….................................................................……….... n° ....…......
Località .........................................………………………............….......................………....…….….
Comune ........................................................................…………..………………....................…….
C.A.P. .................................... Provincia .............................................……......……..
Tel. Abitazione ............../..........................................Telefono cellulare ……………../…..…………....….……
Eventuale altro recapito telefonico  .…………/…………………..………………)
E-mail  ………………………………………………………………………..
- di avere il domicilio in  (solo nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio): 
Via/Piazza ..............................…………...........….......………………………..n° ..........…..
Località ......................................…………......…....……...................………………..……..
Comune .......................................………….......…........................……..............………   .
C.A.P. .……….............. Provincia.....….....……….………..+ codice ISTAT……………….
Tel. Abitazione………...../………..……........Eventuale altro recapito telefonico .……/…...……… …..
  
Questionario 
1. Qual è il suo titolo di studio più elevato? 
1.		Nessun titolo                                                                                                  				£
2.		Licenza elementare                                                                                        				£
3.		Licenza media inferiore                                                                                 				£
4.		Diploma di scuola superiore di 2-3 anni che non consente l’iscrizione all’università 			£
5.		Diploma di scuola superiore di 4-5 che consente l’iscrizione all’università           			£
6.		Accademia di Belle Arti, Istituto Superiore Industrie Artistiche, Accademia di Arte
		Drammatica, Perfezionamento Accademia di Danza, Perfezionamento Conservatorio,
		perfezionamento Istituto di Musica Pareggiato, Scuola di Interpreti e Traduttori,
		Scuola di Archivistica, Paleografia e Diplomatica							£
7.		Diploma universitario o di scuola diretta fini speciali (vecchio ordinamento)                  		£
8.		Laurea triennale (nuovo ordinamento)                                                                        			£
9.		Master post laurea triennale (o master di I livello)                                                      			£
10.	Laurea di durata superiore ai tre anni (diploma di laurea vecchio ordinamento ovvero
	laurea specialistica nuovo ordinamento)                                                          	    		£
11.	Master post laurea specialistica o post laurea vecchio ordinamento (o master di secondo livello)	£
12.	Specializzazione post laurea (specialistica)                                                                			£ 
13.	Dottorato di ricerca                                                                                                          		£

2. Oltre al titolo precedente possiede qualcuno dei seguenti titoli? 
(possibili più risposte)
1.	Qualifica professionale di primo livello, eventualmente conseguita anche tramite apprendistato 	£
2.	Qualifica professionale di secondo livello, eventualmente conseguita anche tramite apprendistato	£
3.	Certificato di Tecnico superiore (Ifts)                                                                          			£
4.	Diploma di specializzazione                                                                                         			£
5.	Abilitazione professionale                                                                                                    		£
6.	Patente di mestiere  	                                                                                                    			£
7.	Nessuno dei precedenti                                                                                               			£

3 Come è giunto a conoscenza dell’intervento? 
(indicare una sola risposta)
1.	Dalla lettura di manifesti o depliant di pubblicità dell’intervento   					£
2.	Attraverso la navigazione su internet                                           					£
3.	Dalla lettura della stampa quotidiana                                           					£
4.	Da spot radio/televisivi di pubblicità dell’intervento                      					£
5.	Recandosi presso il Centro Informagiovani                                 					£
6.	Recandosi presso il Centro pubblico per l’impiego                      					£
7.	Recandosi presso agenzie private per il lavoro (agenzie interinali, agenzia di ricerca
	e selezione, agenzie di intermediazione, agenzie di outplacement)                          			£
8.	E’ stato informato telefonicamente o per lettera dalla struttura che ha organizzato l’intervento 	£ 
9.	Da informazioni acquisite presso la Regione/Provincia/Comune (uffici informazioni, call center,
	numero verde, fiere, etc. ..)                        								£
10.	Dall’Agenzia del lavoro regionale   									£
11.	Dagli insegnanti della scuola o dai docenti dell’università 						£
12.	Da amici e conoscenti										£
13.	Da parenti   												£
14.	Dall’azienda presso cui lavora/va     									£
15.	Da sindacati e associazioni di categoria       								£
16.	Dal suo consolato/ambasciata   									£
17.	Altro (specificare) ................................................................…………………………...…

4. Quale è il motivo principale che l’ha spinta a richiedere la partecipazione all’attività?
1.	L’attività le sembra il naturale completamento del suo percorso d’istruzione              			£
2.	Ritiene non adeguate le competenze tecnico/professionali acquisite durante il suo percorso
d’istruzione												£
3.	Trovare lavoro                                                                                                          			£
4.	Ha del tempo libero                                                                                                         		£
5.	Proviene da un periodo di inattività e vuole inserirsi/reinserirsi nel mercato del lavoro     		£
6.	Partecipano all’attività suoi amici o conoscenti                                                                  		£
7.	Interesse personale nei confronti degli argomenti dell’attività                                           		£
8.	Aggiornamento/arricchimento delle proprie competenze/conoscenze                              		£
9.	Il corso da luogo a punteggio utile ai fini della carriera lavorativa                                     		£
10.	Il corso prevede rimborsi spese/piccola borsa di studio                                                   		£
11.	Altro……………………………………………………………………………………………………………..…..

5. Nel passato ha già frequentato un corso finanziato dal Fondo Sociale Europeo?
Si	£         No	£
Se si, ricorda in che anno lo aveva iniziato?……….

6. Attualmente sta svolgendo un tirocinio?
Si 	£      No	£

7. Qual è la Sua attuale condizione professionale prevalente? Ovvero lei si considera 
(indicare una sola risposta)
1.	£ In cerca di prima occupazione   (andare  Sezione A)

2.	£ Occupato (compreso chi ha un’occupazione saltuaria/atipica e chi è in cassa integrazione
	guadagni -CIG)   (andare Sezione B) 

3.	£ Disoccupato o iscritto alle liste di mobilità   (andare Sezione C)

4.	£ Studente   (andare Sezione D)

5.	£ Inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in  servizio civile, altro)   (andare Sezione E)

SEZIONE A IN CERCA DI PRIMA OCCUPAZIONE

1.Da quanto tempo cerca lavoro?
1.	da meno di 6 mesi	£
2.	da 6 a 12 mesi		£
3.	da 13 a 24 mesi	£
4.	da oltre 24 mesi	£

2.E’ iscritto ad un Centro per l’impiego?    Si  £           No   £
Se si :da ………………..(indicare mese e anno)

3. Nelle quattro settimane scorse  ha effettuato azioni di ricerca di lavoro (come ad esempio, presentazione domande di assunzione, richiesta ad amici/parenti informazioni su possibili lavori, contatti con servizi pubblici o privati di collocamento, ecc.)?
1. Sì   £			2. No  £ 

4. Attualmente, cerca un lavoro?
1. Sì   £			2. No  £ 

5. La scorsa settimana ha svolto almeno un’ora di lavoro? Consideri il lavoro da cui ha ricavato o ricaverà un guadagno o il lavoro non pagato solo se effettuato abitualmente presso la ditta di un familiare
1. Sì   £			2. No  £ 

6.  Sarebbe immediatamente disponibile a lavorare?
1. Sì, entro 2 settimane                £ 

2. Sì, dopo 2 settimane                £ 
  
3. No                                            £ 
   
7. Qual è il guadagno minimo mensile (netto) per il quale sarebbe disposto a lavorare? 
Euro ………………………
SEZIONE B OCCUPATI O IN CIG

1. Di che tipo di lavoro si tratta? 
Riferirsi all’attività prevalente se si  svolgono più attività
1.	£ Alle dipendenze               vai a 1.1
2.	£ Autonomo                        vai a 1.2

1.1
1.	Dirigente						£
2.	Direttivo – Quadro					£
3.	Impiegato o intermedio				£
4.	Tecnico altamente qualificato (professional)		£
5.	Operaio specializzato				£
6.	Operaio generico					£
7.	Apprendista					£
8.	Altro						£
Indicare la Partita IVA del datore di lavoro…………………………..…………..

1.2
Autonomo come:
9.	Imprenditore							£
10.	Libero professionista 						£
11.	Lavoratore in proprio (negoziante, artigiano, ecc)			£
12.	Lavoro parasubordinato (collaboratore coordinato e continuativo, collaboratore coordinato a progetto, associato in partecipazione)	£
13.	Socio di cooperativa						£
14.	Coadiuvante familiare						£

2. Che tipo di contratto ha? 
1. Contratto a tempo indeterminato                                                  	                           	£
2. Contratto a tempo determinato a carattere non stagionale					£
3. Contratto a tempo determinato a carattere stagionale						£
4. Contratto di formazione e lavoro                                                               	              	£
5. Contratto di inserimento                                                                            		          	£
6. Contratto di apprendistato                                                                            	               	£
7. Contratto di collaborazione coordinata e continuativa /a progetto                		          	£
8. Contratto di collaborazione occasionale                                                                       		£
9. Contratto di associazione in partecipazione                                                        	     	£
10. Nessun contratto perché lavoratore autonomo                                                          		£
11. Nessun contratto perché coadiuvante in un’impresa famigliare                            		£
12. E’ in Cassa integrazione guadagni ordinaria(CIG)                                       		     	£
13. E’ in Cassa integrazione guadagni straordinaria(CIGS)   (andare alla sezione C)		£
14. Altro (specificare)                                                                         				£

3. Svolge il suo lavoro: 
1. A tempo pieno (full-time)      		£  
2. A tempo parziale (part-time)     	£  

4. In quale area/funzione?
1. Marketing e Comunicazione			£
2. Gestione delle Risorse Umane		£
3. Produzione e Logistica			£
4. Qualità					£
5. Sistemi Informativi				£
6. Approvvigionamenti				£
7. Direzione Generale				£
8. Commerciale e Vendite			£
9. Amministrazione, Finanza e Controllo	£
10. Legale					£
11. Ricerca e Sviluppo				£

5. Indicare l’anzianità di ruolo (n° di anni di esperienza nel ruolo professionale sopra indicato)
1. da 0 a 3 anni		£
2. da 4 a 10 anni	£
3. oltre 10 anni		£

6. Indicare l’anzianità aziendale (n° di anni di esperienza nel ruolo professionale nell’attuale azienda)
1. da 0 a 3 anni		£
2. da 4 a 10 anni	£
3. oltre 10 anni		£

7. Qual è il settore di attività economica in cui opera l’impresa?
Codice Istat/Ateco  2007 (a 4 cifre)   |__|__|__|__|

8. Dimensione aziendale dell’impres
Micro impresa		£
Piccola impresa		£
Media impresa		£
Macro impresa		£

9. Numero di addetti
Fino a 9		£
Da 10 a 49		£
Da 50 a 249		£
Oltre 249		£

SEZIONE C DISOCCUPATO O ISCRITTO LISTE DI MOBILITA’

1.E’ iscritto alle liste di mobilità?     Si £       No  £

2. Da quanto tempo è disoccupato?
1.	da meno di 6 mesi		£
2.	da 6 a 12 mesi			£
3.	da 13 a 24 mesi		£
4.	da oltre 24 mesi		£

3.E’ iscritto ad un Centro per l’impiego?
      Si	£     No	£
Se si :da ………….………..(indicare mese e anno)

4. In relazione all'ultimo lavoro svolto, di che tipo di lavoro si trattava?
(Fare riferimento all’esperienza di lavoro precedente alla condizione di disoccupazione) 
a.	Alle dipendenze             £  
b.	Autonomo                      £ 

5. Che tipo di contratto aveva? 
1. Contratto a tempo indeterminato                                                    		£
2. Contratto a tempo determinato a carattere non stagionale                 		£
3. Contratto a tempo determinato a carattere stagionale                             	£
4. Contratto di formazione e lavoro                                                                   	£
5. Contratto di inserimento                                                                                	£
6. Contratto di apprendistato                                                                              	£
7. Contratto di collaborazione coordinata e continuativa /a progetto                 	£
8. Contratto di collaborazione occasionale                                                        	£
9. Contratto di associazione in partecipazione                                                   	£
10. Nessun contratto perché lavoratore autonomo                                            	£
11. Nessun contratto perché coadiuvante in un’impresa famigliare                   	£
12. Era in Cassa integrazione guadagni ordinaria(CIG)                                     	£
13. Era in Cassa integrazione guadagni straordinaria(CIGS)                            	£
14. Altro (specificare)                                                                                         	£

6. Svolgeva il suo lavoro:
1. A tempo pieno (full-time)                                                                                	£  
2. A tempo parziale (part-time)                                                                    	£  

7. Nelle quattro settimane scorse  ha effettuato azioni di ricerca di lavoro (come ad esempio, presentazione domande di assunzione, richiesta ad amici/parenti informazioni su possibili lavori, contatti con servizi pubblici o privati di collocamento, ecc.)?
1. Sì   £			2. No  £ 

8. Attualmente, cerca un lavoro?
1. Sì   £			2. No  £ 

9. La scorsa settimana ha svolto almeno un’ora di lavoro? Consideri il lavoro da cui ha ricavato o ricaverà un guadagno o il lavoro non pagato solo se effettuato abitualmente presso la ditta di un familiare
1. Sì   £			2. No  £ 

10.  Sarebbe immediatamente disponibile a lavorare?
1. Sì, entro 2 settimane                    £ 

2. Sì, dopo 2 settimane                    £ 
  
3. No                                                 £ 

11. Qual è il guadagno minimo mensile (netto) per il quale sarebbe disposto a lavorare? 
Euro ……………………….

SEZIONE D STUDENTI

1. Può indicare il tipo e l’anno scolastico o universitario in corso:
1.	Corso di scuola primaria                                                  	  		£
2.	Corso di scuola secondaria di primo grado                     	 		£
3.	Corso di scuola secondaria di secondo grado                 		£
4.	Corso post diploma (IFTS, altro..)                                       		£
5.	Corso universitario o equipollente compreso Isef e Conservatorio)	£
6.	Corso post laurea                                                                      		£

2. Nelle quattro settimane scorse  ha effettuato azioni di ricerca di lavoro (come ad esempio, presentazione domande di assunzione, richiesta ad amici/parenti informazioni su possibili lavori, contatti con servizi pubblici o privati di collocamento, ecc.)?
1. Sì   £		2. No  £ 

3. Attualmente, cerca un lavoro?
1. Sì   £		2. No  £ 

4. La scorsa settimana ha svolto almeno un’ora di lavoro? Consideri il lavoro da cui ha ricavato o ricaverà un guadagno o il lavoro non pagato solo se effettuato abitualmente presso la ditta di un familiare
1. Sì   £		2. No  £ 

5.  Sarebbe immediatamente disponibile a lavorare?
1. Sì, entro 2 settimane    	       £

2. Sì, dopo 2 settimane   	       £
  
3. No                    		       £ 
   
6. Qual è il guadagno minimo mensile (netto) per il quale sarebbe disposto a lavorare? 
Euro ……………………….…

SEZIONE E INATTIVI
1. Nelle quattro settimane scorse ha effettuato azioni di ricerca di lavoro (come ad esempio, presentazione domande di assunzione, richiesta ad amici/parenti informazioni su possibili lavori, contatti con servizi pubblici o privati di collocamento, ecc.)?

1. Sì   £		2. No  £ 

2. Attualmente, cerca un lavoro?
1. Sì   £		2. No  £ 

3. La scorsa settimana ha svolto almeno un’ora di lavoro? Consideri il lavoro da cui ha ricavato o ricaverà un guadagno o il lavoro non pagato solo se effettuato abitualmente presso la ditta di un familiare
1. Sì   £		2. No  £ 

4.  Sarebbe immediatamente disponibile a lavorare?
1. Sì, entro 2 settimane                £ vai alla domanda 6

2. Sì, dopo 2 settimane                 £ vai alla domanda 6
  
3. No                                             £ vai alla domanda 5 e quindi alla 6

5. Per quale motivo non cerca lavoro ? (solo se ha risposto No alla domanda 4.3)
1.	per problemi fisici e di salute						£
2.	per impegni familiari 							£
3.	perché inizierò a cercare lavoro dopo l’intervento a cui vorrei partecipare	£
4.	perché dopo l’intervento inizierò a lavorare presso parenti/amici		£
5.	per mia scelta								£

6. Qual è il guadagno minimo mensile (netto) per il quale sarebbe disposto a lavorare? 
Euro …………………..……

FIRMA
(Per i minori di 18 anni firma del genitore o di chi esercita la tutela)

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Informativa ex art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196
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L’utilizzo dei dati che La riguardano ha come finalità l’abilitazione ad accedere alla procedura informatica resa disponibile da Regione del Veneto per il monitoraggio delle attività formative. I dati raccolti potranno essere trattati anche per finalità statistiche. 

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