Allegato 1 – Fac-simile di domanda di partecipazione

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO DI CONCORSO PER L'ASSEGNAZIONE DI UN PREMIO STUDIO 

Io sottoscritta/o (cognome e nome): 	
Matricola n.: 	
Corso di Laurea: 	
Nata/o a: 	
Residente in: 	
Domiciliato: 	
Contatto telefonico: 	
Indirizzo e-mail istituzionale:	

CHIEDE

di partecipare al concorso per l'assegnazione di n. 1 (uno) premio di studio “ACADEMIC AND SCIENTIFIC WEBSITE DEVELOPMENT” del Centro Interdipartimentale di Ricerca Human Inspired Technology Research Centre – HIT dell’Università degli Studi di Padova. 

DICHIARA, 
ai sensi dell'art.46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000,

•	di essere regolarmente iscritto al suddetto corso di laurea;
•	di non riportare condanne penali o procedimenti penali in corso;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito indicato nella domanda di partecipazione;
•	di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel bando di concorso;

DICHIARA INOLTRE,

•	di impegnarsi a partecipare alla realizzazione del progetto per 12 mesi dalla pubblicazione degli esiti del bando, in caso di vincita. 
•	di essere informata/o che, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Alla domanda vengono allegati:
•	Una copia del documento di identità
•	Ogni altro documento richiesto dal bando

Luogo	Data

Firma dell'interessata/o